Muerte del hueso

La osteonecrosis (literalmente ‘muerte del hueso’) es el resultado de la insuficiencia de riego sanguíneo en algunas zonas de los huesos. Se podría considerar como un verdadero infarto óseo. Esta necrosis de una parte del hueso le hace más frágil, produciendo la deformidad y el colapso de la articulación cuando esta región forme parte de alguna de ellas. Recibe otros nombres como necrosis avascular, necrosis aséptica, o necrosis isquémica. Todo ellos conceptos que hacen referencia a la interrupción de aporte sanguíneo a algunas regiones de determinados huesos más predispuestos a este fenómeno.

Los huesos más frecuentemente afectados por osteonecrosis son la cabeza del fémur, la del húmero, la región tibial más cercana a la rodilla, y en los últimos años la mandíbula, con el uso de algunos medicamentos para los huesos (bifosfonatos).

Fundamentalmente, la osteonecrosis se debe a traumatismos y al abuso de alcohol, aunque pueden existir otros mecanismos desencadenantes. El infarto óseo es un trastorno que se presenta en adultos jóvenes, en torno a la franja de los 40 años mayoritariamente. En cuanto al género que más se ve afectado va a depender de la causa que lo origine, pudiendo ser más frecuente en hombres cuando se relaciona con el alcoholismo, mientras que será más común en mujeres cuando se asocie a otras enfermedades más prevalentes en las féminas.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

La mayor parte de las osteonecrosis se deben a algún traumatismo que ocasiona un déficit sanguíneo en alguna zona del hueso afectado. Las fracturas y las luxaciones pueden generar la interrupción de las arterias que aportan sangre a una zona ósea o a una articulación. Esto se produce con cierta frecuencia en las fracturas de cadera, en algunas zonas de la tibia y rodilla, en la muñeca, etcétera.

Existen otro buen número de causas que no son traumáticas, entre las que destaca el abuso de alcohol. En pacientes con consumos por encima de 500 ml semanales de alcohol se estima que presentan un riesgo de osteonecrosis por encima del 4% con respecto a individuos no alcohólicos, y cuando el consumo semanal es mayor de 1 litro este riesgo alcanza casi el 20%.

Otra causa fuertemente relacionada con esta patología es el tratamiento crónico con corticoides (entre un 20-30% de los casos), sobre todo cuando las dosis diarias son superiores a 20 mg de prednisona durante más de tres meses. Son muchas las enfermedades que necesitan este tipo de tratamiento de manera crónica, particularmente algunas enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso, o incluso pacientes receptores de trasplantes.

SINTOMAS

La osteonecrosis puede pasar desapercibida en las fases iniciales desde el punto de vista de la sintomatología. De hecho, en algunos casos, se diagnostica por alguna prueba radiológica que se ha indicado por otro motivo.

Pero el síntoma cardinal de esta enfermedad es el dolor. Este se manifestará de muy diferentes formas y localizaciones. Así, considerando la localización más común la cadera, el dolor inguinal y la cojera pueden ser los síntomas iniciales de una osteonecrosis de la cabeza femoral. Este dolor puede desplazarse con el tiempo a la zona glútea e incluso al muslo, con una mayor incapacidad para la función de esta articulación.

El dolor como síntoma de la osteonecrosis inicialmente suele presentarse con determinados movimientos y con cargas de peso, evolucionando en periodos posteriores a un dolor incluso en reposo. Generalmente suele suceder en una única articulación o en un hueso, sobre todo si el mecanismo es traumático, pero cuando las causas no son traumáticas como las que se han descrito (alcohol, corticoides, lupus, etcétera), la afectación puede ser de múltiples localizaciones y el dolor más generalizado. En el caso de la cadera, por ejemplo, el dolor por afectación bilateral se presenta hasta en un 50% de los casos asociados a causa no traumática.

La presentación del dolor puede tardar hasta uno o dos años de haberse iniciado el fenómeno isquémico, manifestando síntomas de osteonecrosis cuando la articulación está completamente colapsada o ha perdido la funcionalidad.

El dolor en otras localizaciones frecuentes como la rodilla, el hombro o la muñeca se manifestará de la misma manera, con la paulatina pérdida de capacidad funcional de dichas articulaciones.

TRATAMIENTO

Una vez establecida la necrosis del hueso o de la articulación, el tratamiento para la osteonecrosis más eficaz será la sustitución quirúrgica por una prótesis en la mayoría de los casos. No obstante, y hasta que se llegue a ese escenario, existen una serie de medidas que hay que poner en marcha. Destacan entre estas, el reposo de la articulación afectada, a veces con descarga, es decir, con ayuda de muletas. Estas medidas son más eficaces en los casos de osteonecrosis en niños.

Para tratar la osteonecrosis será fundamental el empleo de analgésicos, de distinta potencia en función del grado de dolor. En el caso de la osteonecrosis asociada a alcoholismo es imprescindible el cese de este hábito para frenar su evolución. Los casos asociados a corticoides deberán ser valorados por el médico por si existieran alternativas al tratamiento que se esté siguiendo.

El uso de bifosfonatos (alendronato, pamidronato, etcétera) tiene un papel contradictorio. Por un lado han sido indicados como tratamiento para mejorar la mineralización del hueso afectado, entre otras indicaciones. Pero por otro lado se relacionan con el desarrollo de osteonecrosis mandibular. Por tanto, estos fármacos deben ser manejados cuidadosamente por el médico a la hora de tratar necrosis de cadera o de grandes articulaciones por el riesgo que representan.

En algunos casos y con el fin de retrasar lo máximo posible la cirugía, se pueden llevar a cabo técnicas menos cruentas, como la extracción de un pequeño cono de hueso femoral (descompresión), o un injerto de hueso sano en la zona afectada.

Finalmente, cuando la destrucción de la zona ósea o de la articulación es evidente, asociada probablemente a dolor mal controlado y a situaciones de inmovilidad y merma de la calidad de vida, se propone la cirugía considerándose la prótesis articular como el método más eficaz. En el caso de la cadera, como articulación más comúnmente afectada, la prótesis total de cadera es la solución con mejores resultados a la larga.